儿童急性心衰的治疗，看看最新专家建议怎么说？
心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。关于儿童急性心衰的治疗，一起来看看《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）》吧！
治疗目标是稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能。
治疗原则为减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗诱因和病因。
治疗方案以限制入量、利尿、正性肌力药及扩张容量血管为主。急性心衰如存在心源性休克、急性肺水肿时应积极予药物治疗、呼吸支持，必要时行机械循环支持。同时需尽快分析患儿的基础疾病、病因，评估外周灌注和淤血情况。对于急性心衰不同类型者进行个体化治疗，应动态评估类型变化及时调整治疗措施（图1）。
（涉及药物如超说明书使用，应签署家长知情同意书，经伦理委员会批准并于医院医务处备案）：
（1）正性肌力药包括肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂和洋地黄制剂等（表2）。
β肾上腺素能受体激动剂主要有多巴胺、多巴酚丁胺，可增强心肌收缩力和舒张血管，快速起效而作用时间短，为急性心衰的一线抢救药物，推荐最小有效量持续静脉滴注。肾上腺素和去甲肾上腺素对外周动脉有显著缩血管作用，可用于难治性低血压和器官低灌注。
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸酯酶产生强心和舒张血管作用，主要药物为米力农。
洋地黄制剂常用药物为地高辛和西地兰。室上性心动过速或房性心动过速、心房颤动伴快速心室率者合并急性心衰时推荐“洋地黄化”，但暴发性心肌炎、严重心肌缺血或缺氧所致心衰以及合并室性心律失常、完全性房室传导阻滞等使用洋地黄应慎重，以防发生洋地黄中毒或诱发新的致命性心律失常。
钙增敏剂左西孟坦与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，且不影响心室舒张，可用于对传统正性肌力药无效的急性心衰患儿。不建议急性心衰患儿间断或长期应用正性肌力药，一旦器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽早减量至停用。
（2）利尿剂是控制肺循环及体循环淤血的一线用药，主要有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂及醛固酮受体拮抗剂3类（表3）。
急性心衰患儿首选静脉襻利尿剂，可迅速减轻前负荷而改善症状，但有低灌注表现者应先改善灌注后再予利尿。应用利尿剂时应个体化调整剂量，以最低剂量维持合理血容量，需监测尿量、血压、电解质及肾功能。利尿效果欠佳或出现利尿剂抵抗时，应注意纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等。但去除上述因素后利尿效果仍然不佳时，可个体化采取以下措施，①增加利尿剂剂量；②脉冲式静脉注射改为持续静脉滴注；③不同类型利尿剂联用或加用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦；④加用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；⑤超滤治疗。
（3）血管扩张剂大多用于扩张小动脉，减轻后负荷，增加心搏量，部分可扩张静脉回心血量而减轻前负荷。容量足够且无低血压的急性心衰患儿可静脉给予血管扩张剂，联合利尿剂可缓解肺水肿，应严密监测血压，血压下降的幅度以收缩压下降10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜，或不低于原来血压的80%，低血压及血容量不足者禁用。心排血量轻至中度下降、肺淤血严重、肺毛细血管楔压>32 mmHg者，宜选用静脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压正常或略升高者，宜选用小动脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压明显升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉的药物。硝普钠是高血压合并急性心衰的首选药物。奈西立肽是重组人利钠肽，静脉注射后有扩血管和利尿作用，增加心排血量而不增加心率及耗氧量（表4）。
（4）心肌能量代谢药用于改善心肌细胞能量代谢，常用药物有磷酸肌酸钠、1， 6二磷酸果糖和左卡尼汀等（表5）。
超滤治疗主要用于临床出现严重肺水肿、严重外周组织水肿、严重电解质紊乱和肾功能进行性下降的急性心衰患儿。
主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）等主要用于经药物治疗后心衰仍难以控制者。ECMO是儿童短期机械循环支持的首选，主要适应证包括心脏手术相关并发症，如术后严重低心排和心跳呼吸停止，以及非心脏手术相关疾病如暴发性心肌炎、心肌病、难以控制的恶性心律失常、难治性脓毒性休克等导致的心源性休克，作为急性危重期向恢复期、接受外科手术或心脏移植和延缓决策时间的过渡。
建议患儿取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。给予间歇高流量吸氧，当呼吸做功明显增加时可予无创通气，出现低心输出量和呼吸抑制时可采用有创机械通气。选择快速静脉推注利尿剂减轻液体潴留。血压增高或血压正常的急性肺水肿，可选择硝酸甘油持续静脉滴注；急性肺水肿合并低血压时，可选用多巴胺联合多巴酚丁胺或米力农。
循环不稳定者应立即给予血管活性药物和机械通气，条件允许可转移至有条件（心脏监护室或重症监护室、机械循环支持装置）的医疗机构给予充分的抗休克治疗。所有疑似心源性休克的急性心衰患儿应立即行心电图、床旁超声心动图检查，评估血流动力学，同时进行个体化综合评估，以决定是否行机械循环支持。
以上内容摘自：中华医学会儿科学分会心血管学组,中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会, 中华儿科杂志编辑委员会.儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）[J] .中华儿科杂志, 2021,59(2) :84-94.
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